Monitoraggio fetale: l'ultima fase della gravidanza

Se sei incinta e il momento del parto si avvicina, probabilmente ti hanno già dato l'appuntamento per il monitoraggio. Si tratta di una procedura di routine che può farti venire qualche dubbio, ed è per questo che il nostro team di ostetriche ha preparato per te questo articolo: “Il monitoraggio alla fine della gravidanza”.

Che cosa sono i monitoraggi in gravidanza?

Il monitoraggio fetale non stressante, noto colloquialmente come monitoraggio della gravidanza, è un metodo cardiotocografico molto comune che valuta il bebè prima del parto. Si tratta di un metodo non invasivo e può essere eseguito in qualsiasi ambiente in cui sia disponibile un monitor fetale elettronico. Inoltre, non esiste alcun rischio diretto di lesione materna o fetale associato, per cui viene eseguito di routine alla fine della gravidanza.

Qual è l'obiettivo del monitoraggio fetale alla fine della gravidanza?

L'obiettivo principale della sorveglianza fetale antepartum (controllo che viene eseguito prima del parto) con la registrazione cardiotocografica non stressante (monitoraggio), o con quella stressante (nota come test di Posse), è identificare i bebè con una perdita cronica di benessere fetale, per pianificare strategie o interventi volti a evitare un evento avverso. Si tratta di identificare i bebè a rischio di lesione ipossica (flusso di sangue compromesso attraverso la placenta) e di intervenire, se possibile, per prevenire esiti avversi. Va tenuto presente che le evidenze attualmente disponibili sono scarse, poiché non esistono studi randomizzati conclusivi in merito. Inoltre, le strategie di cui disponiamo non sono in grado di prevedere eventi acuti. E l'obiettivo secondario, nonché il più frequente, è identificare i bebè che sono normalmente ossigenati, perché la gravidanza possa proseguire in sicurezza ed evitare interventi inutili. Inoltre, vengono presi in considerazione altri fattori, come l'età gestazionale, l'evoluzione della gravidanza, le condizioni materne (compresi i farmaci che assumi) e lo stato del bebè (per esempio, restrizione della crescita, anemia, aritmie, ecc.) Inizia a disegnare il tuo biberon

A cosa servono i monitoraggi in gravidanza

Il monitoraggio fetale non stressante, noto come monitoraggio della gestante, serve a controllare la frequenza cardiaca fetale prima del parto. Esistono studi che evidenziano una minore incidenza di morte fetale nelle gravidanze sottoposte a questa pratica, anche se continuano a mancare prove conclusive provenienti da studi randomizzati che confermino che l'uso del monitoraggio non stressante o del test di Posse porti a una riduzione della morte fetale o delle lesioni neurologiche. Ciononostante, il monitoraggio della gestante è una pratica ostetrica standard nei Paesi sviluppati, come la Spagna, e viene eseguito su ogni donna incinta.

Come si esegue il monitoraggio fetale?

Per eseguire il monitoraggio fetale si utilizza un monitor fetale elettronico, con cui viene registrata in modo continuo la frequenza cardiaca del tuo bebè su un grafico simile a un elettrocardiogramma. E come si ottiene? Questi monitor hanno dei piccoli dispositivi che vengono applicati sull'addome materno durante il monitoraggio. Una testina funziona a ultrasuoni Doppler, generando un fascio di ultrasuoni sul cuore del tuo bebè, determinando la frequenza cardiaca del tuo bebè. E la seconda testina ha un sensore di pressione, con cui vengono registrate le contrazioni uterine, con la loro intensità e frequenza.

Monitoraggi in gravidanza: da quale settimana

L'indicazione all'inizio del controllo antepartum con il monitoraggio fetale non stressante sarà determinata dalla situazione clinica e da fattori di rischio epidemiologici della mamma e/o del bebè, che saranno valutati dall'ostetrico. Questa variazione è dovuta al fatto che le pazienti ad alto rischio possono presentare un tasso di mortalità fino a 10 volte superiore rispetto alle donne incinte senza fattori di rischio. Si distingueranno quindi le donne incinte senza fattori di rischio e le donne incinte con fattori di rischio.

Donne incinte a basso rischio

Se hai una gravidanza a basso rischio, l'ostetrica ti darà un appuntamento per il monitoraggio a partire dalla settimana 40 di gestazione. Inoltre, se desideri un atteggiamento di attesa tra la settimana 41-42 di gestazione, cioè non vuoi che ti venga indotto il parto, ti verrà eseguito un monitoraggio ogni 48-72 ore più un'ecografia, per valutare anche il liquido amniotico e il Doppler dell'ACM.

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Donne incinte con fattori di rischio

Se al contrario hai fattori di rischio, si inizieranno i monitoraggi di controllo del benessere antenatale in base al fattore di rischio e al protocollo corrispondente. Per farti un'idea, se non esiste un protocollo specifico per il tuo fattore di rischio, si inizierà il monitoraggio fetale non stressante tra la settimana 28 e 29 di gestazione della gravidanza.

Inoltre, se hai più di 40 anni, un IMC (indice di massa corporea) ≥ 30 kg/m2 o una diagnosi di colestasi intraepatica, la raccomandazione sarà di concludere la gravidanza a partire dalle 40 settimane di gestazione. Ma se anche nel tuo caso preferisci non indurre il parto, si aggiungerà un monitoraggio del benessere del tuo bebè ogni 48 a 72 ore più un'ecografia per determinare il liquido amniotico e il Doppler dell'ACM.

Fattori di rischio durante la gestazione:

Qui di seguito ti lasciamo un elenco dei fattori di rischio per aiutarti a collocare la tua gravidanza:

Patologia materna di base:

• Diabete materno
• altri disturbi endocrini: alterazione tiroidea
• Ipertensione cronica
• Cardiopatia materna
• Malattia renale materna
• Sindrome da antifosfolipidi
• Trombofilie
• Altre patologie mediche concomitanti
• Infezioni materne (HIV, ecc.)

Fattori di rischio epidemiologici

• Età materna (< 18 anni e > 38 anni)
• Obesità (IMC > 30)
• Abitudini tossiche (fumo, alcolismo)

Complicanze ostetriche

• Pregressi ostetrici sfavorevoli
• Gravidanza non controllata
• Pregresso trauma addominale
• Gravidanza cronologicamente protratta
• Ritardo di crescita intrauterino
• Malattia ipertensiva della gravidanza
• Riduzione dei movimenti fetali
• Rottura prematura delle membrane
• Gravidanza gemellare
• Isoimmunizzazione Rh
• Colestasi intraepatica
• Alterazione del liquido amniotico
• Malformazione fetale, anomalia cromosomica, infezione fetale
• Anomalie placentari
• Minaccia di parto pretermine

Quante volte si esegue il monitoraggio prima del parto?

Non esistono evidenze di alta qualità che determinino una frequenza ottimale di esecuzione dei monitoraggi nella gestante. Per cui la frequenza del monitoraggio fetale non stressante può variare tra un test a settimana, due test a settimana o tre test a settimana. Questa frequenza sarà stabilita dal tuo ginecologo e proseguirà finché rimane l'indicazione a eseguirlo.

Quanto dura un monitoraggio?

La durata minima del monitoraggio fetale durante la gravidanza non è stata stabilita, quindi non esiste una raccomandazione su una durata ottimale per eseguire questo monitoraggio.

Esistono fonti che raccomandano di eseguire il monitoraggio per almeno 20 minuti, anche se prima di questo tempo sono state osservate due accelerazioni qualificate.

Le evidenze ci dicono che durante il monitoraggio fetale non stressante, in media, i criteri necessari per una valutazione positiva vengono soddisfatti a 12 minuti. A 20 minuti, il 75% delle registrazioni soddisfa già questi criteri. A 40 minuti il 90%. E solo il 2,5% non soddisfa i requisiti minimi a 60 minuti.

Sono andata al pronto soccorso in gravidanza e mi hanno fatto un monitoraggio

Sì, e il motivo è che se sei incinta di più di 24 settimane di gestazione e ti rivolgi al pronto soccorso per un motivo ostetrico o per cui il benessere del tuo bebè possa essere compromesso (sensazione di dinamica uterina, riduzione della percezione dei movimenti fetali, pressione alta, febbre…), ti verrà eseguito un monitoraggio fetale non stressante.

Se invece, pur essendo di più di 24 settimane di gestazione, ti rivolgi al pronto soccorso per un motivo non ostetrico (come per esempio una vulvovaginite, il mal di denti…), il benessere del tuo bebè può essere valutato con un'ecografia dei movimenti fetali, la valutazione del liquido amniotico o, se l'ostetrico preferisce, anche con un monitoraggio fetale non stressante.

E se sei a più di 40 settimane senza fattori di rischio o a 38 settimane di gestazione con fattori di rischio, verrà eseguito un monitoraggio come previsto dal protocollo.

Risultati dei monitoraggi in gravidanza

Il monitoraggio fetale non stressante sarà reattivo dalla settimana 32 di gravidanza se ci sono due o più accelerazioni della frequenza cardiaca che raggiungono un picco di almeno 15 battiti al minuto al di sopra della frequenza basale e che durano almeno 15 secondi dall'inizio fino al ritorno alla linea basale in un periodo di 20 minuti.

Se il monitoraggio fetale non stressante è positivo, indica con un livello di evidenza affidabile che l'ossigenazione del tuo bebè è normale, indipendentemente dalla durata del tempo di osservazione necessario per dimostrare questa reattività.

Se il monitoraggio viene eseguito prima delle 32 settimane di gravidanza, dobbiamo tenere presente che sarà reattivo quando ci sono due accelerazioni che si elevano di almeno 10 battiti al minuto al di sopra del valore di riferimento e hanno una durata di almeno 10 secondi.

E se non ho accelerazioni nel mio monitor?

Non succede nulla: fino al 60% dei monitoraggi non reattivi sono di solito falsi positivi, che normalmente vengono definiti come un monitoraggio non reattivo. In tal caso sarà semplicemente necessaria una valutazione aggiuntiva, come per esempio:

• Ripetere il monitoraggio dopo 30 minuti
• Eseguire una stimolazione vibroacustica per provocare accelerazioni
• Eseguire un test di Posse

E se compaiono decelerazioni nel mio monitor?

Le evidenze ci dicono che il significato delle decelerazioni in un monitor fetale non stressante per la frequenza cardiaca fetale non è chiaro. La maggior parte delle decelerazioni della frequenza cardiaca fetale durante il monitoraggio sono decelerazioni variabili, che riflettono episodi transitori di compressione del cordone ombelicale.

Inoltre, esistono molteplici studi osservazionali che hanno descritto un aumento della frequenza delle decelerazioni della frequenza cardiaca fetale in travaglio e del parto chirurgico quando si verifica questa combinazione, tranne quando sono brevi; tuttavia, i risultati sono di solito buoni.

Se esistono decelerazioni variabili, tardive o prolungate, è necessaria una valutazione aggiuntiva, che potrebbe includere un monitoraggio esteso della frequenza cardiaca del tuo bebè e dell'attività uterina, oltre alla valutazione ecografica della crescita e dell'anatomia fetale e del volume del liquido amniotico.

Infine, la decisione sulla gestione della situazione spetta all'ostetrico, che deve orientarsi in base ai risultati della valutazione aggiuntiva e ad altri dettagli specifici della situazione clinica.

Stimolazione vibroacustica, per stimolare il bebè

Esistono tecniche utilizzate per ottenere un monitoraggio reattivo, come la stimolazione vibroacustica. Questa stimolazione utilizza una fonte vibroacustica, di solito una laringe artificiale, che viene posizionata sull'addome materno o appena sopra, per stimolare il movimento del bebè. Questa stimolazione vibroacustica può ridurre il numero di monitoraggi fetali non reattivi e inoltre accorciare il tempo del test senza ridurre il valore predittivo del monitoraggio fetale non stressante.

La sua esecuzione non è protocolizzata, ma può essere eseguita già cinque minuti dopo l'inizio del monitoraggio. E lo stimolo viene applicato per uno a cinque secondi e può essere ripetuto.

Non esiste nemmeno una posizione ottimale né un numero stabilito di applicazioni dello stimolo. Le raccomandazioni delle linee guida cliniche suggeriscono di posizionare il dispositivo sull'addome materno e di applicare uno stimolo per uno o due secondi. Se non si produce una risposta fetale, lo stimolo può essere ripetuto fino a tre volte con una durata progressivamente più lunga, fino a tre secondi.

Inoltre, come curiosità, è utile sapere che uno studio ha scoperto che l'esposizione del bebè nel pancione alla musica registrata era associata a un aumento dei movimenti fetali, con un maggior numero di accelerazioni e una maggiore variabilità. L'intervento musicale è quindi un possibile strumento non invasivo ed economico per accorciare il tempo di reattività.

Stimolazione luminosa

Esiste anche un'altra tecnica che sembra stimolare i bebè e può essere efficace quanto la stimolazione vibroacustica: parliamo della stimolazione luminosa. La stimolazione luminosa del feto consiste nell'eseguire una stimolazione luminosa transaddominale con una luce alogena per 10 secondi. Tuttavia, sono necessari più dati di sicurezza ed efficacia prima di poter raccomandare questo metodo al posto della stimolazione vibroacustica.

Da quando si esegue il monitoraggio fetale non stressante?

L'uso dei monitoraggi o del test di Posse si diffuse all'inizio degli anni 80, dopo la pubblicazione di uno studio che evidenziava risultati ottimali rispetto a questo test e ai tassi di mortalità neonatale.

Più tardi, nel 2015, c'è stata una revisione Cochrane che ha cercato di determinare se l'uso del monitoraggio fetale non stressante potesse migliorare l'esito materno o perinatale, identificando le gravidanze ad alto rischio che richiedevano un'induzione rapida del parto o un taglio cesareo urgente.

È vero che non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda gli esiti materni, come la frequenza di induzione del parto o il parto cesareo, né per quanto riguarda gli esiti infantili, compresa la mortalità perinatale, il ricovero in terapia intensiva neonatale e le convulsioni neonatali.

Conclusione monitoraggi alla fine della gravidanza

Il tuo momento si avvicina, quello in cui probabilmente conoscerai l'amore della tua vita. Da Happymami ti auguriamo il meglio e ti consigliamo senza dubbio di fidarti dei professionisti sanitari che ti assisteranno. Abbiamo la grande fortuna di avere ostetriche, ginecologi e medici ostetrici invidiati in tutto il mondo, che vogliono il miglior risultato per te e per il tuo bebè. E come già sai, saremo sempre qui per tutto ciò di cui avrai bisogno.

Bibliografia

1. David A Miller MD. Evidence-Based Clinical Decision Support System| UpToDate | Wolters Kluwer . Nonstress test and contraction stress test; 10 maggio 2022 . Disponibile su: https://www.uptodate.com/contents/nonstress-test-and-contraction-stress-test?search=monitor%20embarazada&source=search_result&selectedTitle=16~150&usage_type=default&display_rank=6
2. Html, H. O.-F.-A. (s.d.). Bienestar Fetal Anteparto. Recuperato l'8 dicembre 2022, da https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/bienestar-fetal-anteparto.html