Schwangerschaftsüberwachung, auf der Zielgeraden

Wenn du schwanger bist und die Geburt näher rückt, bekommst du wahrscheinlich einen Termin für das CTG. Das ist ein Routineeingriff, und er kann Fragen aufwerfen. Deshalb hat unser Hebammen-Team diesen Text vorbereitet: Monitore am Ende der Schwangerschaft.

Was die Monitore in der Schwangerschaft sind

Die fetale Überwachung ohne Belastung, umgangssprachlich die Monitore der Schwangerschaft, ist ein sehr übliches kardiotokografisches Verfahren. Es beurteilt das Baby vor der Geburt. Es ist nicht invasiv und lässt sich überall machen, wo ein elektronischer Fetalmonitor steht. Ein direktes Verletzungsrisiko für Mutter oder Fötus ist nicht beschrieben, deshalb gehört es am Ende der Schwangerschaft zur Routine.

Wozu die Überwachung am Ende dient

Das Hauptziel der fetalen Überwachung vor der Geburt, also der Kontrolle vor der Geburt, mit dem CTG ohne Belastung (Monitore) oder mit Belastung (bekannt als Prueba de Posse) ist, Babys mit chronischem Verlust des Wohlbefindens zu erkennen. Dann lassen sich Wege planen, die ein ungünstiges Ereignis vermeiden.

Es geht darum, Babys mit Risiko einer hypoxischen Schädigung zu erkennen, also mit eingeschränktem Blutfluss durch die Plazenta, und einzugreifen, um ungünstige Ergebnisse zu verhindern, wenn das möglich ist. Die verfügbare Evidenz ist knapp: schlüssige randomisierte Studien fehlen. Die Wege, die wir haben, können akute Ereignisse nicht vorhersagen.

Das zweite Ziel, und das häufigste, ist, normal mit Sauerstoff versorgte Babys zu erkennen, damit die Schwangerschaft sicher weitergehen kann und unnötige Eingriffe ausbleiben. Mitgezählt werden das Schwangerschaftsalter, der Verlauf, die Lage der Mutter einschließlich der Medikamente, und der Zustand des Babys, zum Beispiel Wachstumsrestriktion, Anämie oder Herzrhythmusstörungen.

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Wozu die Monitore dienen

Das CTG ohne Belastung, die Monitore der Schwangeren, prüft die kindliche Herzfrequenz vor der Geburt. Studien zeigen eine geringere Häufigkeit des fetalen Todes bei Schwangerschaften mit dieser Praxis. Schlüssige Belege aus randomisierten Studien fehlen weiterhin dafür, dass der Monitor ohne Belastung oder die Prueba de Posse zu einer Senkung fetaler Schäden oder neurologischer Verletzungen führt. Trotzdem sind die Monitore in entwickelten Ländern wie Spanien geburtshilflicher Standard und werden bei jeder Schwangeren gemacht.

Wie die fetale Überwachung abläuft

Genutzt wird ein elektronischer Fetalmonitor. Er zeichnet die Herzfrequenz deines Babys fortlaufend auf, als Kurve ähnlich einem Elektrokardiogramm. Kleine Geräte liegen dafür auf dem Bauch der Mutter. Ein Kopfstück arbeitet mit Doppler-Ultraschall: ein Strahl liegt über dem Herzen deines Babys und bestimmt die Herzfrequenz. Das zweite Kopfstück hat einen Drucksensor. Er zeichnet die Wehen auf, mit Stärke und Häufigkeit.

Ab welcher Woche

Wann die Kontrolle vor der Geburt mit dem CTG ohne Belastung beginnt, hängt von der klinischen Lage und von epidemiologischen Risikofaktoren der Mutter und des Babys ab. Das legt die Geburtshelferin fest. Der Unterschied kommt daher, dass Patientinnen mit hohem Risiko eine Sterblichkeit haben können, die bis zu zehnmal höher liegt als bei Schwangeren ohne Risikofaktoren. Deshalb werden Schwangerschaften ohne Risiko und Schwangerschaften mit Risiko getrennt.

Schwangerschaften mit niedrigem Risiko

Bei niedrigem Risiko gibt dir deine Hebamme den CTG-Termin ab der 40. Schwangerschaftswoche. Willst du zwischen der 41. und der 42. Woche abwarten, also keine Einleitung willst, bekommst du alle 48 bis 72 Stunden ein CTG plus Ultraschall, auch für das Fruchtwasser und den Doppler der ACM.

Schwangerschaften mit Risikofaktoren

Liegen Risikofaktoren vor, starten die Kontrollen des antenatalen Wohlbefindens nach dem Faktor und dem zugehörigen Protokoll. Gibt es für deinen Faktor kein eigenes Protokoll, beginnt das CTG ohne Belastung zwischen der 28. und der 29. Woche.

Bist du über 40 Jahre alt, liegt der BMI bei 30 kg/m² oder darüber, oder ist eine intrahepatische Cholestase diagnostiziert, lautet die Empfehlung, ab der 40. Woche zu beenden. Willst du auch dann nicht einleiten, kommt alle 48 bis 72 Stunden eine Überwachung des Wohlbefindens deines Babys dazu, plus Ultraschall für Fruchtwasser und Doppler der ACM.

Risikofaktoren in der Schwangerschaft

Diese Liste hilft dir, deine Schwangerschaft einzuordnen.

Grunderkrankung der Mutter

• Mütterlicher Diabetes.
• Andere endokrine Störungen: Schilddrüsenveränderung.
• Chronische Hypertonie.
• Herzerkrankung der Mutter.
• Nierenerkrankung der Mutter.
• Antiphospholipid-Syndrom.
• Thrombophilien.
• Andere begleitende medizinische Erkrankungen.
• Infektionen der Mutter (HIV und weitere).

Epidemiologische Faktoren

• Alter der Mutter, unter 18 Jahren und über 38 Jahren.
• Adipositas, BMI über 30.
• Toxische Gewohnheiten: Rauchen, Alkohol.

Geburtshilfliche Komplikationen

• Ungünstige geburtshilfliche Vorgeschichte.
• Nicht kontrollierte Schwangerschaft.
• Vorgeschichte eines Bauchtraumas.
• Zeitlich verlängerte Schwangerschaft.
• Intrauterine Wachstumsverzögerung.
• Hypertensive Erkrankung der Schwangerschaft.
• Weniger Kindsbewegungen.
• Vorzeitiger Blasensprung.
• Zwillingsschwangerschaft.
• Rh-Isoimmunisierung.
• Intrahepatische Cholestase.
• Veränderung des Fruchtwassers.
• Fetale Fehlbildung, Chromosomenanomalie, fetale Infektion.
• Plazentaanomalien.
• Drohende Frühgeburt.

Wie oft vor der Geburt

Es gibt keine Evidenz hoher Qualität für eine optimale Häufigkeit der Monitore. Das CTG ohne Belastung kann einmal, zweimal oder dreimal pro Woche stattfinden. Die Häufigkeit legt deine Gynäkologin fest, solange die Indikation besteht.

Wie lange das CTG dauert

Eine Mindestdauer der fetalen Überwachung in der Schwangerschaft ist nicht festgelegt. Eine Empfehlung für eine optimale Dauer gibt es nicht.

Manche Quellen empfehlen mindestens 20 Minuten, auch wenn vorher schon zwei gewertete Akzelerationen zu sehen waren.

Die Evidenz sagt: im Mittel sind die Kriterien für eine positive Bewertung nach 12 Minuten erfüllt. Nach 20 Minuten erfüllen 75 % der Aufzeichnungen diese Kriterien. Nach 40 Minuten sind es 90 %. Nur 2,5 % erfüllen die Mindestanforderungen nach 60 Minuten nicht.

Ich war in der Notaufnahme und bekam ein CTG

Ja. Bist du über der 24. Woche und kommst aus einem geburtshilflichen Grund, oder könnte das Wohlbefinden deines Babys betroffen sein, etwa Wehengefühl, weniger Kindsbewegungen, hoher Blutdruck oder Fieber, bekommst du ein CTG ohne Belastung.

Bist du zwar über der 24. Woche, der Grund ist aber nicht geburtshilflich, etwa eine Vulvovaginitis oder Zahnschmerzen, lässt sich das Wohlbefinden mit einem Ultraschall der Kindsbewegungen und einer Einschätzung des Fruchtwassers prüfen. Zieht die Geburtshelferin das vor, kommt auch ein CTG ohne Belastung dazu.

Liegt du über der 40. Woche ohne Risikofaktoren oder in der 38. Woche mit Risikofaktoren, folgt das CTG dem Protokoll.

Ergebnisse

Das CTG ohne Belastung gilt ab der 32. Woche als reaktiv, wenn es zwei oder mehr Akzelerationen der Herzfrequenz gibt. Der Gipfel liegt mindestens 15 Schläge pro Minute über der Basalfrequenz, und sie dauern mindestens 15 Sekunden vom Beginn bis zur Rückkehr zur Basislinie, innerhalb von 20 Minuten.

Ist das CTG ohne Belastung positiv, spricht das mit verlässlicher Evidenz dafür, dass die Sauerstoffversorgung deines Babys normal ist, unabhängig davon, wie lange die Beobachtung brauchte, um diese Reaktivität zu zeigen.

Liegt die Überwachung vor der 32. Woche, gilt sie als reaktiv, wenn zwei Akzelerationen mindestens 10 Schläge pro Minute über dem Referenzwert steigen und mindestens 10 Sekunden dauern.

Wenn in meinem CTG keine Akzelerationen sind

Das ist in Ordnung. Bis zu 60 % der nicht reaktiven Monitore sind meist falsch positiv, definiert als nicht reaktiver Monitor. Dann reicht eine zusätzliche Einschätzung, zum Beispiel:

• CTG nach 30 Minuten wiederholen.
• Vibroakustische Stimulation, um Akzelerationen auszulösen.
• Eine Prueba de Posse.

Wenn Dezelerationen erscheinen

Die Evidenz sagt: wie wichtig Dezelerationen der kindlichen Herzfrequenz in einem CTG ohne Belastung sind, ist nicht klar. Die meisten sind variable Dezelerationen. Diese Dezelerationen spiegeln kurze Episoden einer Nabelschnurkompression.

Mehrere Beobachtungsstudien beschreiben eine höhere Häufigkeit von Dezelerationen der kindlichen Herzfrequenz unter der Geburt und von operativen Geburten, wenn diese Kombination auftritt, außer wenn sie kurz sind. Die Ergebnisse sind meist gut.

Variable, späte oder verlängerte Dezelerationen brauchen eine weitere Einschätzung. Dazu können eine längere Aufzeichnung der Herzfrequenz deines Babys und der Wehentätigkeit gehören, plus Ultraschall von Wachstum und fetaler Anatomie und vom Fruchtwasservolumen.

Die Entscheidung über das Vorgehen liegt bei der Geburtshelferin. Das Vorgehen richtet sich nach der zusätzlichen Einschätzung und nach weiteren Einzelheiten der klinischen Lage.

Vibroakustische Stimulation

Es gibt Techniken, um ein reaktives CTG zu bekommen, etwa die vibroakustische Stimulation. Genutzt wird eine vibroakustische Quelle, meist ein künstlicher Kehlkopf, auf dem Bauch der Mutter oder knapp darüber, um die Bewegung des Babys anzuregen. Die Stimulation kann die Zahl nicht reaktiver CTGs senken und die Prüfung verkürzen, ohne den Vorhersagewert des CTG ohne Belastung zu mindern.

Die Stimulation ist nicht protokolliert und kann schon fünf Minuten nach Beginn des CTG erfolgen. Der Reiz dauert eine bis fünf Sekunden und kann wiederholt werden.

Ein optimaler Ort und eine festgelegte Zahl der Reize fehlen. Klinische Leitlinien schlagen vor, das Gerät auf den Bauch der Mutter zu legen und einen Reiz von einer oder zwei Sekunden zu geben. Antwortet der Fötus nicht, kann der Reiz bis zu dreimal wiederholt werden, mit zunehmend längerer Dauer bis zu drei Sekunden.

Als Nebenbemerkung: eine Studie fand, dass aufgenommene Musik am Bauch mit mehr Kindsbewegungen, mehr Akzelerationen und einer größeren Variabilität einherging. Die musikalische Intervention ist ein mögliches nicht invasives und günstiges Werkzeug, um die Zeit bis zur Reaktivität zu verkürzen.

Lichtstimulation

Eine weitere Technik scheint Babys anzuregen und kann so wirksam sein wie die vibroakustische Stimulation: die Lichtstimulation. Der Fötus wird durch den Bauch 10 Sekunden lang mit einer Halogenlampe beleuchtet. Bevor diese Methode anstelle der vibroakustischen Stimulation empfohlen werden kann, braucht es mehr Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit.

Seit wann das CTG ohne Belastung gemacht wird

Monitore oder die Prueba de Posse verbreiteten sich Anfang der 1980er Jahre, nach einer Studie mit günstigen Ergebnissen zu dieser Prüfung und zu den Raten der neonatalen Sterblichkeit.

2015 versuchte eine Cochrane-Übersicht zu klären, ob das CTG ohne Belastung das mütterliche oder perinatale Ergebnis verbessern kann, indem es Hochrisikoschwangerschaften erkennt, die eine rasche Einleitung oder einen eiligen Kaiserschnitt brauchen.

Zwischen den Gruppen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bei den mütterlichen Ergebnissen, etwa der Häufigkeit der Einleitung oder der Geburt per Kaiserschnitt, und auch nicht bei den kindlichen Ergebnissen, einschließlich perinataler Sterblichkeit, Aufnahme auf die neonatale Intensivstation und neonataler Krampfanfälle.

Zum Schluss

Euer Moment rückt näher, der Moment, in dem ihr vielleicht die Liebe eures Lebens kennenlernt. Von Happymami aus wünschen wir euch das Beste. Vertraut den Fachleuten, die euch begleiten. Wir haben das Glück, Hebammen, Gynäkologinnen und Geburtshelferinnen zu haben, die weltweit geschätzt werden und das beste Ergebnis für dich und dein Baby wollen. Wir sind da, wenn du uns brauchst.

Bibliografie

David A Miller MD. Evidence-Based Clinical Decision Support System, UpToDate, Wolters Kluwer. Nonstress test and contraction stress test; 10. Mai 2022. Verfügbar unter: UpToDate, Nonstress test and contraction stress test.

Html, H. O.-F.-A. (s/f). Bienestar Fetal Anteparto. Abgerufen am 8. Dezember 2022 von medicinafetalbarcelona.org.