Monitoring en fin de grossesse : la dernière ligne droite

Si vous êtes enceinte et que le moment de l'accouchement approche, on vous a probablement déjà donné un rendez-vous pour un monitoring. Il s'agit d'une procédure de routine qui peut soulever des questions ; c'est pourquoi notre équipe de sages-femmes a préparé l'article suivant pour vous : « Le monitoring en fin de grossesse ».

Qu'est-ce que le monitoring pendant la grossesse ?

Le monitoring fœtal non stressant, communément appelé monitoring de grossesse, est une méthode cardiotocographique très courante qui permet d'évaluer le bébé avant l'accouchement. Il s'agit d'une méthode non invasive qui peut être réalisée dans n'importe quel environnement disposant d'un moniteur fœtal électronique. De plus, il n'existe aucun risque direct de lésion maternelle ou fœtale associée, c'est pourquoi cet examen est pratiqué en routine en fin de grossesse.

Quel est l'objectif du monitoring fœtal en fin de grossesse ?

L'objectif principal de la surveillance fœtale anténatale (contrôle réalisé avant l'accouchement) par enregistrement cardiotocographique non stressant (monitoring), ou stressant (connu sous le nom de test de Posse), est d'identifier les bébés souffrant d'une perte de bien-être fœtal chronique, afin de planifier des stratégies ou des interventions visant à éviter un événement indésirable. Il s'agit d'identifier les bébés à risque de lésion hypoxique (flux sanguin compromis à travers le placenta) et d'intervenir pour prévenir, si possible, des résultats défavorables. Il faut garder à l'esprit que les preuves actuelles disponibles sont limitées, car il n'existe pas d'études randomisées concluantes à ce sujet. De plus, les stratégies dont nous disposons ne permettent pas de prédire les événements aigus. L'objectif secondaire, et le plus courant, est d'identifier les bébés normalement oxygénés afin que la grossesse puisse se poursuivre en toute sécurité et d'éviter des interventions inutiles. D'autres facteurs seront également pris en compte, tels que l'âge gestationnel, l'évolution de la grossesse, les conditions maternelles (y compris les médicaments pris) et l'état du bébé (par exemple, retard de croissance, anémie, arythmies, etc.). Commencez à concevoir votre biberon

À quoi sert le monitoring de grossesse ?

Le monitoring fœtal non stressant, appelé monitoring de la femme enceinte, est utilisé pour vérifier la fréquence cardiaque fœtale avant l'accouchement. Des études mettent en évidence une baisse de l'incidence de la mort fœtale chez les grossesses soumises à cette pratique, bien qu'il n'y ait toujours pas de preuves concluantes issues d'essais randomisés confirmant que l'utilisation du monitoring non stressant ou du test de Posse conduise à une réduction de la mortalité fœtale ou des lésions neurologiques. Néanmoins, le monitoring de la femme enceinte est une pratique obstétricale standard dans les pays développés, comme l'Espagne, et est effectué pour toutes les femmes enceintes.

Comment se déroule le monitoring fœtal ?

Pour réaliser le monitoring fœtal, un moniteur fœtal électronique sera utilisé pour enregistrer en continu la fréquence cardiaque de votre bébé sous forme de graphique, à la manière d'un électrocardiogramme. Comment cela fonctionne-t-il ? Ces moniteurs sont équipés de petits dispositifs placés sur l'abdomen maternel pendant la surveillance. Une sonde utilise les ultrasons Doppler, générant un faisceau d'ultrasons sur le cœur de votre bébé pour déterminer sa fréquence cardiaque. La deuxième sonde possède un capteur de pression permettant d'enregistrer les contractions utérines, ainsi que leur intensité et leur fréquence.

À partir de quelle semaine effectuer le monitoring de grossesse ?

L'indication pour le début du contrôle anténatal par monitoring fœtal non stressant sera déterminée par la situation clinique et les facteurs de risque épidémiologiques de la mère et/ou du bébé, tels qu'évalués par l'obstétricien. Cette variation s'explique par le fait que les patientes à haut risque peuvent présenter un taux de mortalité jusqu'à 10 fois plus élevé que les femmes enceintes sans facteurs de risque. Ainsi, on distinguera les femmes enceintes sans facteurs de risque et celles avec facteurs de risque..

Femmes enceintes à faible risque

Si votre grossesse est à faible risque, votre sage-femme vous donnera un rendez-vous pour un monitoring à partir de la 40e semaine de gestation. De plus, si vous souhaitez adopter une attitude expectante entre la 41e et la 42e semaine de gestation, ce qui signifie que vous ne souhaitez pas déclencher l'accouchement, un monitoring sera effectué toutes les 48 à 72 heures, accompagné d'une échographie pour évaluer également le liquide amniotique et le Doppler de l'ACM (artère cérébrale moyenne).

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Femmes enceintes avec facteurs de risque

Si, au contraire, vous présentez des facteurs de risque, le monitoring de contrôle du bien-être anténatal débutera en fonction du facteur de risque et du protocole correspondant. Pour vous donner une idée, s'il n'existe pas de protocole spécifique pour votre facteur de risque, le monitoring fœtal non stressant débutera entre la 28e et la 29e semaine de gestation.

De plus, si vous avez plus de 40 ans, un IMC (indice de masse corporelle) ≥ 30 kg/m2 ou un diagnostic de cholestase intrahépatique, la recommandation sera de mettre fin à la grossesse à partir de la 40e semaine de gestation. Cependant, si même dans votre cas vous préférez ne pas déclencher l'accouchement, une surveillance du bien-être de votre bébé sera ajoutée toutes les 48 à 72 heures, complétée par une échographie pour déterminer le volume de liquide amniotique et le Doppler de l'ACM.

Facteurs de risque pendant la gestation :

Voici une liste des facteurs de risque pour vous aider à situer votre grossesse :

Pathologie maternelle de base :

• Diabète maternel
• Autres troubles endocriniens : altération thyroïdienne
• Hypertension chronique
• Maladie cardiaque maternelle
• Maladie rénale maternelle
• Syndrome des antiphospholipides
• Thrombophilies
• Autres maladies médicales concomitantes
• Infections maternelles (VIH, etc.)

Facteurs de risque épidémiologiques

• Âge maternel (< 18 ans et > 38 ans)
• Obésité (IMC > 30)
• Habitudes toxiques (tabagisme, alcoolisme)

Complications obstétricales

• Antécédents obstétricaux défavorables
• Grossesse non suivie
• Antécédents de traumatisme abdominal
• Grossesse prolongée
• Retard de croissance intra-utérin
• Maladie hypertensive de la grossesse
• Diminution des mouvements fœtaux
• Rupture prématurée des membranes
• Grossesse gémellaire
• Iso-immunisation Rh
• Cholestase intrahépatique
• Altération du liquide amniotique
• Malformation fœtale, anomalie chromosomique, infection fœtale
• Anomalies placentaires
• Menace d'accouchement prématuré

Combien de fois doit-on passer un monitoring avant l'accouchement ?

Il n'existe pas de preuves de haute qualité déterminant une fréquence optimale pour réaliser un monitoring chez la femme enceinte. Par conséquent, la fréquence des monitorings fœtaux non stressants peut varier entre un test par semaine, deux tests par semaine ou trois tests par semaine. Cette fréquence sera déterminée par votre gynécologue, tant que l'indication pour le réaliser persiste.

Combien de temps dure un monitoring ?

La durée minimale du monitoring fœtal pendant la grossesse n'a pas été établie ; il n'y a donc pas de recommandation concernant une durée optimale pour effectuer cette surveillance.

Certaines sources recommandent d'effectuer la surveillance pendant au moins 20 minutes, même si deux accélérations qualifiées ont été observées avant ce délai.

Les preuves montrent qu'au cours d'un monitoring fœtal non stressant, en moyenne, les critères nécessaires à une évaluation positive sont atteints en 12 minutes. À 20 minutes, 75 % des enregistrements remplissent déjà ces critères. À 40 minutes, 90 %. Et seulement 2,5 % ne remplissent pas les conditions minimales après 60 minutes.

Je suis allée aux urgences en étant enceinte et on m'a fait un monitoring

Oui, si vous êtes enceinte de plus de 24 semaines de gestation et que vous consultez pour un motif obstétrical ou pour lequel le bien-être de votre bébé pourrait être compromis (sensation de contractions utérines, diminution de la perception des mouvements fœtaux, tension artérielle élevée, fièvre...), un monitoring fœtal non stressant sera effectué.

Si, en revanche, même si vous êtes à plus de 24 semaines de gestation, vous consultez pour un motif non obstétrical (comme, par exemple, une vulvovaginite, un mal de dents...), le bien-être de votre bébé peut être évalué par une échographie des mouvements fœtaux, une évaluation du liquide amniotique ou, si l'obstétricien le préfère, en réalisant également un monitoring fœtal non stressant.

Et si vous avez plus de 40 semaines sans facteurs de risque, ou 38 semaines de gestation avec facteurs de risque, un monitoring sera effectué selon le protocole approprié.

Résultats du monitoring de grossesse

Le monitoring fœtal non stressant sera considéré comme réactif à partir de la 32e semaine de grossesse s'il y a deux accélérations ou plus de la fréquence cardiaque atteignant un pic d'au moins 15 battements par minute au-dessus de la fréquence de base, et durant au moins 15 secondes du début jusqu'au retour à la ligne de base sur une période de 20 minutes.

Si le monitoring fœtal non stressant est positif, cela indique avec un niveau de preuve fiable que l'oxygénation de votre bébé est normale, quelle que soit la durée du temps d'observation nécessaire pour démontrer cette réactivité.

Si la surveillance est effectuée avant la 32e semaine de grossesse, nous devons tenir compte du fait qu'elle sera réactive lorsqu'il y aura deux accélérations s'élevant d'au moins 10 battements par minute au-dessus de la valeur de référence et ayant une durée d'au moins 10 secondes.

Et si je n'ai pas d'accélérations sur mon monitoring ?

Ce n'est pas grave ; jusqu'à 60 % des monitorings non réactifs sont généralement des faux positifs, qui sont habituellement définis comme un monitoring non réactif. Si tel est le cas, une évaluation supplémentaire sera simplement requise, comme par exemple :

• Répéter le monitoring après 30 minutes
• Effectuer une stimulation vibroacoustique pour provoquer des accélérations
• Effectuer un test de Posse

Et si des décélérations apparaissent sur mon monitoring ?

Les preuves montrent que l'importance des décélérations de la fréquence cardiaque fœtale lors d'un monitoring fœtal non stressant n'est pas claire. La plupart des décélérations de la fréquence cardiaque fœtale pendant la surveillance sont des décélérations variables, qui reflètent des épisodes transitoires de compression du cordon ombilical.

De plus, de multiples études observationnelles ont décrit une augmentation de la fréquence des décélérations de la fréquence cardiaque fœtale perpartum et de l'accouchement chirurgical lorsque cette combinaison se produit, sauf lorsqu'elles sont brèves ; cependant, les résultats sont généralement bons.

S'il existe des décélérations variables, tardives ou prolongées, une évaluation supplémentaire est nécessaire, ce qui pourrait inclure une surveillance prolongée de la fréquence cardiaque de votre bébé et de l'activité utérine, en plus de l'évaluation échographique de la croissance et de l'anatomie fœtale, et du volume de liquide amniotique.

Finalement, la décision concernant la prise en charge de la situation appartient à l'obstétricien, qui doit se laisser guider par les résultats de l'évaluation supplémentaire et d'autres détails spécifiques de la situation clinique.

Stimulation vibroacoustique pour stimuler le bébé

Il existe des techniques utilisées pour obtenir un monitoring réactif, comme la stimulation vibroacoustique. Cette stimulation utilise une source vibroacoustique, normalement un larynx artificiel, placé sur l'abdomen maternel ou juste au-dessus, pour stimuler le mouvement du bébé. Cette stimulation vibroacoustique peut diminuer le nombre de monitorings fœtaux non réactifs et raccourcir la durée du test sans réduire la valeur prédictive du monitoring fœtal non stressant.

Sa réalisation n'est pas protocolée, mais elle peut être effectuée dès cinq minutes après le début du monitoring. Le stimulus sera appliqué pendant une à cinq secondes et peut être répété.

Il n'y a pas non plus d'emplacement optimal ni de nombre d'applications du stimulus établis. Les recommandations des guides cliniques suggèrent de placer le dispositif sur l'abdomen maternel et d'appliquer un stimulus pendant une ou deux secondes. En l'absence de réponse fœtale, le stimulus peut être répété jusqu'à trois fois avec des durées progressivement plus longues allant jusqu'à trois secondes.

De plus, pour information, sachez qu'une étude a découvert que l'exposition du bébé dans le ventre à de la musique enregistrée était associée à une augmentation des mouvements fœtaux, avec un plus grand nombre d'accélérations et une plus grande variabilité. L'intervention musicale est donc une solution potentielle non invasive et peu coûteuse pour raccourcir le temps de réactivité.

Stimulation lumineuse

Il existe également une autre technique qui semble stimuler les bébés et qui peut être aussi efficace que la stimulation vibroacoustique : la stimulation lumineuse. La stimulation lumineuse du fœtus consiste à effectuer une stimulation lumineuse transabdominale avec une lumière halogène pendant 10 secondes. Toutefois, davantage de données sur la sécurité et l'efficacité sont nécessaires avant de pouvoir recommander cette méthode à la place de la stimulation vibroacoustique.

Depuis quand le monitoring fœtal non stressant est-il pratiqué ?

L'utilisation des monitorings ou du test de Posse s'est généralisée au début des années 80, après la publication d'une étude démontrant des résultats optimaux concernant ce test et les taux de mortalité néonatale.

Plus tard, en 2015, une revue Cochrane a tenté de déterminer si l'utilisation du monitoring fœtal non stressant pouvait améliorer le résultat maternel ou périnatal en identifiant les grossesses à haut risque nécessitant un déclenchement rapide de l'accouchement ou une césarienne urgente.

Il est vrai qu'aucune différence significative n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les résultats maternels (fréquence de déclenchement de l'accouchement, naissance par césarienne) ou les résultats infantiles (mortalité périnatale, admission en unité de soins intensifs néonatals, convulsions néonatales).

Conclusion : le monitoring en fin de grossesse

Votre moment approche, celui où vous allez probablement rencontrer l'amour de votre vie. Chez Happymami, nous vous souhaitons le meilleur et nous vous recommandons vivement de faire confiance aux professionnels de santé qui vont vous prendre en charge. Nous avons la grande chance de compter sur des sages-femmes, des gynécologues et des obstétriciens admirés dans le monde entier, qui souhaitent le meilleur résultat pour vous et votre bébé. Et comme vous le savez, nous serons toujours là pour tout ce dont vous avez besoin.

Bibliographie

1. David A Miller MD. Evidence-Based Clinical Decision Support System| UpToDate | Wolters Kluwer . Nonstress test and contraction stress test; 10 mai 2022 . Disponible sur : https://www.uptodate.com/contents/nonstress-test-and-contraction-stress-test?search=monitor%20embarazada&source=search_result&selectedTitle=16~150&usage_type=default&display_rank=6
2. Html, H. O.-F.-A. (s. d.). Bienestar Fetal Anteparto. Consulté le 8 décembre 2022, de https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/bienestar-fetal-anteparto.html