Monitorização fetal na gravidez: a reta final
Manuel FernándezO que são as monitorizações na gravidez?
A monitorização fetal não stressante, conhecida coloquialmente por monitorização da gravidez, é um método cardiotocográfico muito comum que avalia o bebé antes do parto. Trata-se de um método não invasivo e pode ser realizado em qualquer ambiente que disponha de um monitor fetal eletrónico. Além disso, não existe qualquer risco direto de lesão materna ou fetal associada, pelo que é realizado de forma rotineira no final da gravidez.Qual é o objetivo da monitorização fetal no final da gravidez?
O objetivo principal da vigilância fetal anteparto (controlo que se realiza antes do parto) com o registo cardiotocográfico não stressante (monitorização), ou com o stressante (conhecido como teste de Posse), é identificar os bebés com perda de bem-estar fetal crónico, para planear estratégias ou intervenções destinadas a evitar um acontecimento adverso. Trata-se de identificar bebés com risco de lesão hipóxica (fluxo de sangue comprometido através da placenta) e de intervir, se possível, para prevenir resultados adversos. Há que ter em conta que a evidência atualmente disponível é escassa, uma vez que não existem estudos aleatorizados conclusivos a este respeito. Além disso, as estratégias de que dispomos não permitem prever eventos agudos. E o objetivo secundário, e o mais habitual, é identificar os bebés que estão normalmente oxigenados, para que a gravidez possa continuar em segurança e para evitar intervenções desnecessárias. Além disso, são tidos em conta outros fatores, como a idade gestacional, a evolução da gravidez, as condições maternas (incluindo a medicação que tomas) e o estado do bebé (por exemplo, restrição do crescimento, anemia, arritmias, etc.) Começa a desenhar o teu biberão
Para que servem as monitorizações na gravidez
A monitorização fetal não stressante, conhecida como monitorização da grávida, é utilizada para verificar a frequência cardíaca fetal antes do parto. Existem estudos que evidenciam uma menor incidência de morte fetal nas gravidezes submetidas a esta prática, embora continuem a não existir provas conclusivas provenientes de ensaios aleatórios que confirmem que o uso do monitor não stressante ou do teste de Posse conduza a uma redução da morte fetal ou das lesões neurológicas. Ainda assim, a monitorização da grávida é uma prática obstétrica padrão nos países desenvolvidos, como Espanha, e é realizada a todas as grávidas.
Como se realiza a monitorização fetal?
Para realizar a monitorização fetal, utiliza-se um monitor fetal eletrónico, com o qual se registará de forma contínua a frequência cardíaca do teu bebé num gráfico semelhante a um eletrocardiograma. E como se consegue? Estes monitores têm pequenos dispositivos que são colocados no abdómen materno durante a monitorização. Uma sonda utiliza ultrassons Doppler, gerando um feixe de ultrassons sobre o coração do teu bebé, determinando a frequência cardíaca do teu bebé. E a segunda sonda tem um sensor de pressão, com o qual se registam as contrações uterinas, com a sua intensidade e frequência.
Monitorizações na gravidez: a partir de que semana
A indicação do início do controlo anteparto com a monitorização fetal não stressante será determinada pela situação clínica e por fatores de risco epidemiológicos da mãe e/ou do bebé, a definir pelo obstetra. Esta variação deve-se ao facto de as grávidas de alto risco poderem apresentar uma taxa de mortalidade até 10 vezes superior à das grávidas sem fatores de risco. Assim, distinguem-se as grávidas sem fatores de risco e as grávidas com fatores de risco.
Grávidas de baixo risco
Se tens uma gravidez de baixo risco, a tua enfermeira especialista em saúde materna e obstétrica dar-te-á uma marcação para a monitorização a partir da semana 40 de gestação. Além disso, se desejares uma conduta expectante entre a semana 41-42 de gestação, ou seja, se não quiseres que te induzam o parto, serás submetida a um monitor a cada 48-72 horas, mais ecografia, para avaliar também o líquido amniótico e o Doppler da ACM.
Começa a desenhar o teu biberãoGrávidas com fatores de risco
Se, pelo contrário, tens fatores de risco, iniciam-se as monitorizações de controlo do bem-estar antenatal de acordo com o fator de risco e o protocolo correspondente. Para teres uma ideia, se não existir um protocolo específico para o teu fator de risco, inicia-se a monitorização fetal não stressante entre a semana 28 e 29 de gestação da gravidez.
Além disso, se tiveres mais de 40 anos, um IMC (índice de massa corporal) ≥ 30 kg/m2 ou um diagnóstico de colestase intra-hepática, a recomendação será terminar a gravidez a partir das 40 semanas de gestação. Mas se, mesmo no teu caso, preferires não induzir o parto, será adicionada uma monitorização do bem-estar do teu bebé a cada 48 a 72 horas, mais ecografia, para determinar o líquido amniótico e o Doppler da ACM.
Fatores de risco durante a gestação:
Deixamos-te a seguir uma lista com os fatores de risco, para que possas situar a tua gravidez:
Patologia materna de base:
- Diabetes materna
- outros distúrbios endócrinos: alteração da tiroide
- Hipertensão crónica
- Doença cardíaca materna
- Doença renal materna
- Síndrome antifosfolipídica
- Trombofilias
- Outras doenças médicas concomitantes
- Infeções maternas (VIH, etc.)
Fatores de risco epidemiológicos
- Idade materna (< 18 anos e > 38 anos)
- Obesidade (IMC > 30)
- Hábitos tóxicos (tabagismo, alcoolismo)
Complicações obstétricas
- Maus antecedentes obstétricos
- Gravidez não vigiada
- Antecedentes de traumatismo abdominal
- Gravidez cronologicamente prolongada
- Restrição do crescimento intrauterino
- Doença hipertensiva da gravidez
- Diminuição dos movimentos fetais
- Rotura prematura das membranas
- Gravidez gemelar
- Isoimunização Rh
- Colestase intra-hepática
- Alteração do líquido amniótico
- Malformação fetal, anomalia cromossómica, infeção fetal
- Anomalias placentárias
- Ameaça de parto pré-termo
Quantas vezes se faz monitorização antes do parto?
Não existe evidência de alta qualidade que determine uma frequência ideal de realização de monitorizações na grávida. Por isso, a frequência da monitorização fetal não stressante pode variar entre um teste semanal, dois testes semanais ou três testes semanais. Esta frequência será determinada pelo teu ginecologista e manter-se-á enquanto persistir a indicação de a realizar.
Quanto tempo dura a monitorização?
A duração mínima da monitorização fetal durante a gravidez não foi estabelecida, pelo que não existe uma recomendação de duração ideal para realizar esta monitorização.
Existem fontes que recomendam realizar a monitorização durante pelo menos 20 minutos, mesmo que já se tenham observado duas acelerações qualificadas antes desse tempo.
A evidência diz-nos que durante a monitorização fetal não stressante, em média, os critérios necessários para uma avaliação positiva são cumpridos aos 12 minutos. Aos 20 minutos, 75% dos registos já cumprem estes critérios. Aos 40 minutos, 90%. E apenas 2,5% não cumpre os requisitos mínimos aos 60 minutos.
Fui às urgências estando grávida e fizeram-me uma monitorização
Sim, e se estiveres grávida de mais de 24 semanas de gestação e recorreres às urgências por um motivo obstétrico ou em que o bem-estar do teu bebé possa estar comprometido (sensação de dinâmica uterina, diminuição da perceção dos movimentos fetais, tensão alta, febre…), será realizada uma monitorização fetal não stressante.
Se, pelo contrário, apesar de estares com mais de 24 semanas de gestação, recorreres às urgências por um motivo não obstétrico (como, por exemplo, uma vulvovaginite, dor de dentes…), o bem-estar do teu bebé pode ser avaliado com uma ecografia dos movimentos fetais, avaliação do líquido amniótico ou, se o obstetra preferir, também com uma monitorização fetal não stressante.
E se tiveres mais de 40 semanas sem fatores de risco ou 38 semanas de gestação com fatores de risco, será realizada uma monitorização conforme previsto no protocolo.
Resultados das monitorizações na gravidez
A monitorização fetal não stressante será reativa a partir da semana 32 de gravidez se houver duas ou mais acelerações da frequência cardíaca que atinjam um pico de pelo menos 15 batimentos por minuto acima da frequência basal e que durem pelo menos 15 segundos desde o início até ao regresso à linha basal num período de 20 minutos.
Se a monitorização fetal não stressante for positiva, indica, com um nível de evidência fiável, que a oxigenação do teu bebé é normal, independentemente da duração do tempo de observação necessário para demonstrar esta reatividade.
Se a monitorização for realizada antes das 32 semanas de gravidez, devemos ter em conta que será reativa quando houver duas acelerações que subam pelo menos 10 batimentos por minuto acima do valor de referência e que tenham uma duração de pelo menos 10 segundos.
E se não tiver acelerações na minha monitorização?
Não acontece nada: até 60% das monitorizações não reativas são habitualmente falsos positivos, que normalmente são definidos como uma monitorização não reativa. Se for esse o caso, será apenas necessária uma avaliação adicional, como por exemplo:
- Repetir a monitorização aos 30 minutos
- Realizar uma estimulação vibroacústica para provocar acelerações
- Realizar um teste de Posse
E se aparecerem desacelerações na minha monitorização?
A evidência diz-nos que a importância das desacelerações numa monitorização fetal não stressante para a frequência cardíaca fetal não é clara. A maioria das desacelerações da frequência cardíaca fetal durante a monitorização são desacelerações variáveis, que refletem episódios transitórios de compressão do cordão umbilical.
Além disso, existem múltiplos estudos observacionais que descreveram um aumento da frequência das desacelerações da frequência cardíaca fetal intraparto e do parto cirúrgico quando ocorre esta combinação, exceto quando são breves; no entanto, os resultados costumam ser bons.
Se existirem desacelerações variáveis, tardias ou prolongadas, é necessária uma avaliação adicional, que poderá incluir uma monitorização alargada da frequência cardíaca do teu bebé e da atividade uterina, além da avaliação ecográfica do crescimento e da anatomia fetal e do volume do líquido amniótico.
Por fim, a decisão sobre a gestão da situação cabe ao obstetra, que se deve guiar pelos resultados da avaliação adicional e por outros detalhes específicos da situação clínica.
Estimulação vibroacústica, para estimular o bebé
Existem técnicas utilizadas para obter uma monitorização reativa, como a estimulação vibroacústica. Esta estimulação utiliza uma fonte vibroacústica, normalmente uma laringe artificial, que é colocada no abdómen materno ou mesmo por cima dele, para estimular o movimento do bebé. Esta estimulação vibroacústica pode diminuir o número de monitorizações fetais não reativas e ainda encurtar o tempo do teste sem reduzir o valor preditivo da monitorização fetal não stressante.
A sua realização não está protocolada, mas pode ser realizada logo cinco minutos após o início da monitorização. E o estímulo é aplicado durante um a cinco segundos e pode ser repetido.
Também não existe uma localização ideal nem um número de aplicações do estímulo estabelecido. As recomendações das orientações clínicas sugerem colocar o dispositivo no abdómen materno e aplicar um estímulo durante um ou dois segundos. Se não houver resposta fetal, o estímulo pode ser repetido até três vezes, com uma duração progressivamente mais longa, até três segundos.
Além disso, como curiosidade, fica a saber que um estudo descobriu que a exposição do bebé dentro da barriga a música gravada estava associada a um aumento dos movimentos fetais, com um maior número de acelerações e uma maior variabilidade. A intervenção musical é, assim, uma possível ferramenta não invasiva e barata para encurtar o tempo de reatividade.
Estimulação luminosa
Existe também outra técnica que parece estimular os bebés e pode ser tão eficaz como a estimulação vibroacústica: falamos da estimulação luminosa. A estimulação luminosa do feto consiste em realizar uma estimulação luminosa transabdominal com uma luz halógena durante 10 segundos. Embora sejam necessários mais dados de segurança e eficácia antes de poder recomendar este método em vez da estimulação vibroacústica.
Desde quando se realiza a monitorização fetal não stressante?
O uso das monitorizações ou do teste de Posse generalizou-se no início dos anos 80, após a publicação de um estudo que evidenciava resultados ótimos relativamente a este teste e às taxas de mortalidade neonatal.
Mais tarde, em 2015, houve uma revisão Cochrane que procurou determinar se o uso da monitorização fetal não stressante poderia melhorar o resultado materno ou perinatal, identificando as gravidezes de alto risco que exigiam uma indução rápida do parto ou uma cesariana urgente.
É certo que não se observaram diferenças significativas entre os grupos quanto aos resultados maternos, como a frequência de indução do parto ou o nascimento por cesariana, nem quanto aos resultados infantis, incluindo a mortalidade perinatal, o internamento na unidade de cuidados intensivos neonatais e as convulsões neonatais.
Conclusão monitorizações no final da gravidez
O teu momento aproxima-se, aquele em que possivelmente vais conhecer o amor da tua vida. Da Happymami, desejamos-te o melhor e, sem dúvida, recomendamos que confies nos profissionais de saúde que te vão acompanhar. Temos a grande sorte de contar com enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrica, ginecologistas e obstetras invejados em todo o mundo, e que querem o melhor resultado para ti e para o teu bebé. E como já sabes, estaremos sempre por aqui para o que precisares.
Bibliografia
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- Html, H. O.-F.-A. (s/ data). Bienestar Fetal Anteparto. Recuperado a 8 de dezembro de 2022, de https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/bienestar-fetal-anteparto.html
